هل اجرى الاب أو الام الفحوصات الجينية

هل يعتقد الأطباء أن الاعاقة ناتج لعوامل وراثية

هل تعاني الأم من أي أمرض قبل الحمل؟

هل تناولت الأم الفيتامينات الضرورية أثناء الحمل؟

هل تعاني الأم أي مشكلة في الرحم؟

هل تعرضت الأم لنزيف أثناء الحمل أو الولادة؟

هل تعرضت الأم لحوادث جسدية أثناء الحمل؟

هل تعرضت الأم لحودث عاطفية أثناء الحمل؟

هل تعرضت الأم لحادث تسمم أثناء الحمل؟

هل أصيبت الأم بأي مرض أثناء الحمل؟

هل تأخذ الأم أي عقاقير أثناء الحمل؟

هل كانت فترة الحمل مرهقة للأم؟

هل عانت الأم من مشكلات في التغذية أثناء الحمل؟

طول فترة الحمل

عمر الام عند الولادة

نوع الولادة

محيط رأس الطفل عند الولادة

وزن الطفل مباشرة بعد الولادة

هل تعرض الطفل لنقص الأوكسجين أثناء الولادة أو بعدها

هل وضع بحضانه بعد الولادة؟

ملاحظات أخرى:

متى إكتشفت الاسرة المشكلة

هل أصيب الطفل بأي أمراض حادة أو حوادث أثرت على تطوره ونموه

هل يعاني الطفل من مشكلات بصرية

هل يعاني الطفل من مشكلات سمعية

هل مازال يرتدي الحفاض

هل يستخدم الطفل المرحاض على نحو مقبول

هل يعاني الطفل من تشوهات خلقية

هل يعاني من مشكلات في تناول الطعام والشراب

هل يعاني الطفل من مشكلات في النوم

هل يعاني الطفل من حساسية للمواد الغذائية والأدوية الخاصة

هل يعاني الطفل من نوبات تشنج

عدد مرات نوبات التشنج إن وجدت

المدة الزمنية للنوبة إن وجدت

نوع الادوية المستخدمة لنوبة التشنج ان وجدت

الجرعة

هل اجرى الطفل عمليات جراحية

هل يتناول الطفل اي ادوية؟

تطور النمو اللغوي

تطور النمو الحركي

تطور المهارات الوظيفية والاستقلالية

تطور المهارات الاداركية والمعرفية

تطور المهارات الاكاديمية والدراسية

هل حدث للطفل إنتكاسة في أحد جوانب النمو بعد فترة نمو طبيعية

هل لديه نشاط حركي زائد

هل لديه تشتت في الانتباه

هل لديه سلوكات عدوانيه

هل لديه سلوكات عناديه

هل يتجاهل وجود الناس

هل لديه حركات نمطيه عشوائية

هل يدرك الخطر

هل لديه سلوكيات أخرى

المؤسسات الصحية التي تعامل معها الطفل سابقا أو حاليا

مدى إستجابة الطفل للمعززات

ماهي أكثر المعززات تأثيرا بسلوكيات الطفل

اهم المشكلات الحالية التي ترغب الاسرة في علاجها

ملاحظات أخرى

إسم المقيم وتوقيعه